Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II có sử dụng máy siêu âm Piezotome

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II có sử dụng máy siêu âm Piezotome

Evaluation of surgical extraction of Parant II madibular impacted third molars using Piezotome ultrasound machine

Nguyễn Phú Thắng, Khiếu Thanh Tùng - Trường Đại học Y Hà Nội

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II có sử dụng máy siêu âm Piezotome. Đối tượng và phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 38 bệnh nhân được phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo phân loại phẫu thuật Parant II tại Trung tâm Kĩ thuật cao, Viện Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội và Trung tâm Nha khoa 225 Trường Chinh từ tháng 10/2016 đến 06/2017. Trong đó, nhóm nghiên cứu gồm 20 bệnh nhân được phẫu thuật bằng máy Piezotome, nhóm chứng gồm 18 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp thông thường. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật gồm sưng, đau, hạn chế há miệng được theo dõi sau 24 giờ, 3 ngày, và 7 ngày sau phẫu thuật. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm nghiên cứu là 19,3 phút. Điểm đau trung bình khi nhổ bằng Piezotome ở ngày thứ nhất, thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 4,56 ± 1,785; 1,05 ± 1,099 và 0,10 ± 0,308, giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p<0,05. Chỉ số sưng nề khi nhổ bằng máy Piezotome ở ngày thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 2,6 ± 2,090 và 0,278 ± 0,404, giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p<0,05. Giá trị há miệng trung bình ngày thứ 3 và thứ 7 ở nhóm phẫu thuật bằng Piezotome tương ứng là 0,89 ± 0,122 và 0,99 ± 0,023. Kết luận: Nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II bằng máy siêu âm Piezotome giúp giảm đau và sưng nề sau phẫu.Tóm tắt

Từ khóa: Răng khôn hàm dưới, Piezotome, nhổ răng.

Summary

Objective: The aim of this study was to evaluate the postoperative outcome in mandibular impacted third molar extraction using Piezotome ultrasound machine. Subject and method: A total of 38 patients (20 using the Piezotome ultrasound surgery, 18 using the conventional rotary instrument) with Parant II mandibular impacted third molar was extracted at the School of Odonto-stomatology, Hanoi Medical University and 225 Truong Chinh Dental Center from 2015 to 2016. Pain, facial swelling and trismus were evaluated in both groups at 24 hours, 1 day, 7 days after surgery. Result: Mesio-angular impacted third molar was most common (76.3%). The average surgery time was 19.3 minutes in the Piezotome group, 17.8 minutes in the control group. No statistically significant differences were seen between the groups, p>0.05. Statistical analysis showed a significant reduction (p<0.05) of postoperative pain, facial swelling and trismus in Piezotome group. Conclusion: Mandibular impacted third molar extraction using Piezotome ultrasound machine produced a reduced amount of facial swelling and pain after surgery.

Keywords: Piezotome ultrasound surgery, mandibular implacted third molar, conventional rotary instrument.

1. Đặt vấn đề

     Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một thủ thuật thường gặp trong phẫu thuật răng miệng. Hiện nay với những phương tiện nhổ thông thường bằng kìm, bẩy, mở xương bằng mũi khoan carbur, việc nhổ răng khôn hàm dưới mang lại những biến chứng sau phẫu thuật và những khó chịu ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Quá trình phẫu thuật nhổ răng khôn có thể gây tổn thương cho các mô cứng, mô mềm liên quan đến huyệt ổ răng nhổ. Có rất nhiều biến chứng có thể xuất hiện trong hay sau quá trình phẫu thuật như đau, sưng, khít hàm, viêm huyệt ổ răng khôn, nhiễm trùng, hay là mất cảm giác ở môi do gây tổn thương thần kinh răng dưới hoặc ở lưỡi do tổn thương thần kinh lưỡi [1], [2].

Trong những năm gần đây, với sự phát triển về phẫu thuật sử dụng sóng siêu âm (piezosurgery) - là một kĩ thuật mở xương mới, trên thế giới đã được giới thiệu và thực hiện trong các phẫu thuật trong miệng cũng như hàm mặt. Việc sử dụng siêu âm trong  phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới đã giảm thiểu được các nguy cơ gây tổn thương các mô mềm như thần kinh, mạch máu liên quan, cũng như làm tăng khả năng sửa chữa lành thương của xương sau phẫu thuật [4]. Với các nghiên cứu gần đây của Antonio Barone [5], Edoardo Mantovani [3], Francesco Sortino [6] trên hiệu quả sử dụng máy siêu âm trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới đều cho thấy kết quả giảm sưng, đau hơn so với việc nhổ răng bằng mũi khoan mở xương carbur thông thường.

Tại Việt Nam sử dụng máy siêu âm trong phẫu thuật nhổ răng khôn cũng bước đầu được sử dụng rộng rãi, nhưng hiện chưa có nghiên cứu đánh giá nào về vấn đề này.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II có sử dụng máy siêu âm Piezotome” với mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo Parant II có sử dụng máy siêu âm Piezotome.

2. Đối tượng và phương pháp

2.1. Đối tượng

38 bệnh nhân được phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm theo phân loại phẫu thuật Parant II, được phẫu thuật tại Trung tâm Kĩ thuật cao, Viện Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội và Trung tâm Nha khoa 225 Trường Chinh từ ngày 1/10/2016 - 1/10/2017 trong đó, nhóm nghiên cứu gồm 20 bệnh nhân được phẫu thuật bằng máy Piezotome, nhóm chứng gồm 18 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp thông thường.

Bệnh nhân có tuổi trung bình là 27 ± 6,4, nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 42 tuổi. Có 16 bệnh nhân nam, 22 bệnh nhân nữ. Không có sự khác biệt về tuổi và giới giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.

2.2. Phương pháp

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Bệnh nhân đến khám ngẫu nhiên có đủ điều kiện phẫu thuật sẽ được giải thích và đồng ý chấp thuận tham gia vào đề tài. Các bệnh nhân sẽ được đánh số thứ tự. Sử dụng bảng số ngẫu nhiên sử dụng phần mềm Epidata 6.0 làm ngẫu nhiên hóa số thứ tự bệnh nhân. Bệnh nhân số thứ tự nằm trong bảng số ngẫu nhiên được xếp vào nhóm chứng là nhóm sử dụng phương pháp mở xương bằng mũi khoan carbon thông thường. Bệnh nhân có số thứ tự còn lại sẽ được xếp vào nhóm thử nghiệm là nhóm sử dụng phẫu thuật bằng Piezotome.

2.2.2. Thực hiện phẫu thuật theo Parant II

Thì 1: Vô cảm: Gây tê vùng gai Spix và tại chỗ bằng lidocaine 2% và adrenaline 1/10.000.

Thì 2: Tạo vạt lưỡi lê.

Thì 3: Mở xương.

Nhóm thứ nhất (nhóm chứng): Sử dụng mũi khoan carbon và tay khoan chậm thẳng thông thường trong thì mở xương. Mở xương mặt ngoài răng hoặc phía xa để bộc lộ thân răng khôn. Đối với răng mọc ngầm hoàn toàn dùng mũi khoan tròn sắc khoan bản ngoài tấm xương che thân răng khôn. Tạo các lỗ cách nhau 2 - 3mm theo đường mở xương dự kiến. Sau dùng mũi khoan cắt xương nối liền các lỗ với nhau. Cuối cùng dùng cây bóc tách nậy tấm xương lên. Việc giữ được mào xương và bản xương ổ răng phía ngoài sẽ giúp hạn chế việc tiêu xương sau nhổ. Chú ý khi khoan xương tưới nước liên tục để tránh hoại tử xương.

Nhóm thứ hai (nhóm thử nghiệm): Sử dụng máy phẫu thuật siêu âm Piezotome thực hiện trong thì mở xương. Sử dụng mũi mở xương BS1 mở xương phía bản ngoài và phía xa để bộc lộ thân răng. Đối với răng ngầm hoàn toàn mở cửa sổ xương hình ô van để bộc lộ thân răng. Trong quá trình thực hiện, nước muối cũng được tưới liên tục để tránh làm nóng và cháy xương.

Hình 1. Mở xương bằng mũi BS1 của máy Piezotome

Thì 4: Cắt thân răng.

Nhóm 1: Dùng mũi khoan kim cương tay khoan nhanh cắt thân răng.

Nhóm 2: Ban đầu chúng tôi sử mũi khoan kim cương tay nhanh để cắt một phần thân răng, đến những vùng tiếp giáp với xương (khoảng 1mm) chúng tôi sử dụng mũi Ninja của máy siêu âm Piezotome để cắt nhằm tránh gây sang chấn tối đa cho xương và mô mềm xung quanh. Sau đó sử dụng mũi LC1 để cắt dây chằng xung quanh chân răng.

Hình 2. Cắt răng bằng mũi Ninja

Hình 3. Cắt dây chằng nha chu bằng mũi LC2

Thì 5: Lấy răng: Răng, chân răng của cả hai nhóm được lấy bỏ bằng bẩy.

Thì 6: Kiểm tra và khâu đóng.

2.2.3. Điều trị sau phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng thuốc giống nhau gồm kháng sinh, giảm viêm, giảm đau.

Bệnh nhân được hẹn tái khám 24 giờ, 3 ngày, 7 ngày sau phẫu thuật.

2.2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc rạch đầu tiên tới mũi khâu đóng cuối cùng.

Mức độ đau: Dựa theo tự đánh giá của bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0 - 10.

Tình trạng há miệng sau phẫu thuật: Dựa vào giá trị há miệng tính theo công thức:                       M = M_t/ M_s.

M_t: Kích thước há miệng lớn nhất trước phẫu thuật.

M_s: Kích thước há miệng lớn nhất sau phẫu thuật.

Kích thước há miệng được tính bởi khoảng cách giữa góc gần rìa cắn răng cửa hàm trên với góc gần răng cửa hàm dưới khi há miệng hết cỡ, đơn vị mm.

Tình trạng sưng nề tại chỗ: Dựa theo chỉ số % sưng nề của Schultze - Mosgau.

S = [(L_s - L_t)/L_t] × 100

S: Chỉ số % sưng nề.

Lt: Tổng khoảng cách từ nắp bình tai đến khóe mép và khoảng cách từ khóe mắt ngoài đến góc hàm trước phẫu thuật.

Ls: Tổng khoảng cách từ nắp bình tai đến khóe mép và khoảng cách từ khóe mắt ngoài đến góc hàm sau phẫu thuật

.

3. Kết quả

Bảng 1. Đặc điểm về tư thế răng khôn hàm dưới

     Răng lệch góc gần chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,3%, sau đó là răng lệch xa góc với tỷ lệ 18,4%.

     Tỷ lệ tư thế răng giữa nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với c² = 2,08, p=0,56.

Bảng 2. So sánh thời gian phẫu thuật

     Thời gian nhổ trung bình bằng máy Piezotome là 19,30 ± 3,063 phút. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian nhổ trung bình giữa 2 nhóm với p>0,05.

Bảng 3. So sánh mức độ đau sau phẫu thuật

Điểm đau trung bình khi nhổ bằng Piezotome ở ngày thứ nhất, thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 4,56 ± 1,785; 1,05 ± 1,099 và 0,10 ± 0,308. Điểm đau trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ở ngày thứ 1 và thứ 3 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ở ngày thứ 7, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,32.

Bảng 4. So sánh mức độ sưng nề sau phẫu thuật

Chỉ số sưng nề khi nhổ bằng máy Piezotome ở ngày thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 2,6 ± 2,090 và 0,278 ± 0,404. Sự khác biệt giữa chỉ số sưng nề ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 5. So sánh mức độ há miệng sau phẫu thuật

Giá trị há miệng trung bình ngày thứ 3 và thứ 7 ở nhóm phẫu thuật bằng Piezotome tương ứng là 0,89 ± 0,122 và 0,99 ± 0,023. Giá trị há miệng trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ở ngày thứ 3 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05, còn ở ngày thứ 7 giá trị há miệng của nhóm nghiên cứu lớn hơn với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

4. Bàn luận

4.1. Hình thái tư thế răng khôn

Răng lệch góc gần chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,3%, sau đó là răng lệch xa góc với tỷ lệ 18,4%. Tỷ lệ tư thế răng giữa nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với c² = 2,08, p=0,56. Tỷ lệ này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật theo Parant II và có sự tương đồng giữa 2 nhóm. Điều này hạn chế nhiễu đến kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm phẫu thuật có sử dụng Piezotome và nhóm không sử dụng.

4.2. Thời gian phẫu thuật

Thời gian nhổ trung bình bằng Piezotome là 19,30 ± 3,063 phút, thời gian nhổ trung bình không sử dụng Piezotome là 17,78 ± 3,135 phút. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian nhổ trung bình giữa 2 nhóm với p>0,05. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, độ khó của răng, hiệu quả cắt xương của mũi khoan. Trong quá trình sử dụng, chúng tôi nhận thấy mũi khoan cắt xương Piezotome có hình dáng mảnh, gọn, cho các đường cắt xương chính xác, các mũi cắt với các góc độ khác nhau giúp dễ dàng thao tác, đưa lưỡi cắt đến những vị trí khó mà không cần phải có đường vào rộng. Đường cắt gọn, chính xác, kèm theo tay khoan có hệ thống tưới nước tốt, giúp cho phẫu trường hạn chế chảy máu, sạch, dễ dàng quan sát trong quá trình phẫu thuật. Đặc điểm này tỏ ra ưu thế với những vị trí lấy răng khó, nằm sâu, đặc biệt trong trường hợp gãy chóp răng, mũi cắt có thể dễ dàng lách vào mà không hạn chế quan sát của phẫu thuật viên.

Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Rullo và cộng sự [8], thời gian phẫu thuật nhổ răng giữa nhóm có và không sử dụng Piezotome không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở những răng phẫu thuật được xếp vào nhóm đơn giản theo phân loại Parant (loại I và II). Thời gian phẫu thuật trung bình sử dụng Piezotome là 18,34 ± 4,24 phút, thời gian phẫu thuật trung bình nhóm không sử dụng Piezotome là 16,47 ± 3,38 phút.

4.3. Mức độ đau sau phẫu thuật

Điểm đau trung bình khi nhổ bằng Piezotome ở ngày thứ nhất, thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 4,56 ± 1,785. Điểm đau trung bình giữa nhóm nghiên cứu nhỏ hơn so với nhóm chứng ở ngày thứ 1 và thứ 3, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ở ngày thứ 7, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,32.

Sau nhổ răng, bệnh nhân thường đau và khó chịu nhất vào ngày đầu tiên, sau đó đau nhức giảm dần. Đau có nguyên nhân do can thiệp vào mô mềm và xương. Mũi cắt Piezotome cho thấy hiệu quả tốt trong việc hạn chế sang chấn lên mô mềm và xương nên hạn chế gây đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Kết quả này phù hợp với nhiều kết quả của các nghiên cứu gần đây của Marco Mozzati, Rosario Rullo, Luigi Piersanti [8], [9] đều cho thấy ở nhóm phẫu thuật bằng Piezotome ít đau hơn so với nhóm sử dụng mũi khoan thông thường.

4.4. Mức độ sưng sau phẫu thuật

Chỉ số sưng nề khi nhổ bằng máy Piezotome ở ngày thứ 3 và thứ 7 tương ứng là 2,6 ± 2,090 và 0,278 ± 0,404, thấp hơn so với nhóm không sử dụng máy Piezotome với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Sử dụng Piezotome trong phẫu thuật hạn chế chảy máu, sang chấn đến mô mềm, đến xương, điều này ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình viêm, sưng nề sau phẫu thuật. Kết quả giảm sưng hơn ở nhóm sử dụng Piezotome cũng tương đồng với hầu hết các kết quả nghiên cứu trên thế giới của Francesco Sortino, Luigi Piersanti [6], [8].

4.5. Mức độ há miệng sau phẫu thuật

Giá trị há miệng trung bình ngày thứ 3 và thứ 7 ở nhóm phẫu thuật bằng Piezotome tương ứng là 0,89 ± 0,122 và 0,99 ± 0,023. Giá trị há miệng trung bình giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng ở ngày thứ 3 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05, còn ở ngày thứ 7 giá trị há miệng của nhóm nghiên cứu lớn hơn với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Hạn chế há miệng có nguyên nhân do sưng đau, với kết quả giảm sưng đau hơn nhóm sử dụng Piezotome dẫn đến việc há miệng cũng tốt hơn. Nghiên cứu của Antonio Barone [5] cũng cho thấy hạn chế há miệng nhiều hơn ở nhóm sử dụng mũi khoan thông thường.

5. Kết luận

Tỷ lệ răng lệch góc gần chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,3%. Không có sự khác biệt hình thái răng giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.

Thời gian nhổ trung bình bằng Piezotome là 19,30 ± 3,063 phút không có sự khác biệt so với nhóm sử dụng mũi khoan thông thường.

Mức độ đau ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng Piezotome giảm hơn so với nhóm không sử dụng ở ngày thứ nhất và ngày thứ 3 sau phẫu thuật.

Mức độ sưng ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng Piezotome giảm hơn so với nhóm không sử dụng ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật.

Mức độ há miệng tương đồng giữa 2 nhóm nhóm chứng và nhóm nghiên cứu ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật, nhưng tốt hơn ở nhóm nghiên cứu ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1.    Sarikov R, Juodzbalys G (2014) Inferior alveolar nerve injury after mandibularthird molar extraction: A literature review. J Oral Maxillofac Res: 5.

2.    Mercier P, Precious D (1992) Risks and benefits of removal of impacted third molars. A critical review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 21: 17-27.

3.    Mantovani E, Arduino PG, Schierano G, Ferrero L, Gallesio G, Mozzati M et al (2014) A split-mouth randomized clinical trial to evaluate the performance of piezosurgery compared with traditional technique in lower wisdom tooth removal. J Oral Maxillofac Surg 72: 1890-1897.

4.    Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM et al (2005) Osseous response following resective therapy with piezosurgery. Int J Periodontics Restorative Dent 25: 543-549.

5.    Barone A, Marconcini S, Giacomelli L, Rispoli L, Calvo JL, Covani U (2010) Arandomized clinical evaluation of ultrasound bone surgery versus traditionalrotary instruments in lower third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 68: 330-336.

6.    Sortino F, Pedulla E, Masoli V (2008) The piezoelectric and rotatory osteotomytechnique in impacted third molar surgery: Comparison of postoperative recovery. J Oral Maxillofac Surg 66: 2444-2448.

7.    Rullo R, Addabbo F, Papaccio G, D’Aquino R, Festa VM (2013) Piezoelectric device vs. conventional rotative instruments in impacted third molar surgery: Relationships between surgical difficulty and postoperative pain with histological evaluations. J Craniomaxillofac Surg 41: 33-38.

8.    Piersanti L, Dilorenzo M, Monaco G, Marchetti C (2014) Piezosurgery or conventional rotatory instruments for inferior third molar extractions? J Oral  Maxillofac Surg 72: 1647-1652.